Avant de remplir ce document, vérifiez si vous remplissez les conditions pour déposer une plainte avec constitution de parte civile auprès d'un juge d'instruction.

Votre plainte est à adresser au tribunal judiciaire du lieu de l'infraction ou du domicile de l'auteur des faits.

[Vos nom et coordonnées]

Madame/Monsieur le juge d'instruction,

J'ai l'honneur par la présente de porter plainte avec constitution de partie civile contre [indiquez X si vous ne connaissez pas l'auteur des faits sinon indiquez les nom, prénom et adresse de la personne suspectée] pour [donnez la qualification juridique de l'infraction si vous la connaissez (vol, escroquerie, abus de confiance ...)].

[Détaillez ensuite les faits dont vous estimez être victime en précisant notamment la date et le lieu des faits].

Vous trouverez ci-joint les justificatifs et témoignages étayant ces affirmations.

[Si vous êtes dans le cas où une plainte simple préalable n'est pas obligatoire, supprimez la phrase suivante :]

La plainte simple adressée au procureur de la République [conservez la mention utile :] a été classée sans suite le [indiquez la date] / est restée sans réponse plus de 3 mois . Vous trouverez ci-joint les justificatifs.

Conformément à l'article 88 du code de procédure pénale, je vous serais reconnaissant de me faire savoir le montant de la somme que je devrai consigner au greffe de votre juridiction. Cette somme doit être fixée en tenant compte de mes revenus qui sont de [indiquez votre revenu mensuel net par mois].

[Si vos revenus sont très faibles, vous demandez à ne pas payer de consignation. Dans ce cas, remplacez les deux phrases précédentes par la phrase suivante]

Conformément à l'article 88 du code de procédure pénale, compte tenu de mes faibles ressources, à savoir [indiquez votre revenu mensuel net par mois], et eu égard à l'importance de l'affaire, je vous demande d'être dispensé de payer une consignation à verser au greffe.

Je vous prie d'agréer, Madame/Monsieur le juge d'instruction, l'expression de mes salutations distinguées.

[Signature]