Permet de relancer l'assureur du responsable de l'accident de la route en cas de retard dans l'indemnisation (piéton, cycliste, passager...).

[Vos nom et prénom]

[Votre adresse]

[Code postal – Ville]

[Téléphone / courriel]

[Nom de la compagnie d’assurance du responsable]

À l’attention du service indemnisation

[Adresse]

[Code postal – Ville]

[Lieu, date]

Objet : Demande d’indemnisation au titre de la loi du 5 juillet 1985 (accident corporel de la circulation)

Madame, Monsieur,

Je vous informe avoir été victime d’un accident de la circulation survenu le [date], au [lieu], au cours duquel j’ai été renversé(e) par le véhicule assuré auprès de votre compagnie, immatriculé [numéro] et conduit par [nom du conducteur, s’il est connu].

Conformément aux dispositions de la loi du 5 juillet 1985, relatives à l’indemnisation des victimes d’accidents de la circulation, je vous demande de bien vouloir instruire mon dossier et de procéder à l’examen de ma demande d’indemnisation.

Je joins à ce courrier :

• une copie du constat / de la déclaration d’accident,
• mes certificats médicaux et documents établissant la nature de mes blessures,
• les justificatifs des frais engagés,
• tout autre élément utile à l’étude de mon préjudice.

Je vous remercie de bien vouloir m’indiquer les démarches complémentaires nécessaires, ainsi que les délais prévus pour la présentation de votre offre d’indemnisation, conformément à vos obligations légales et contractuelles.

Je reste à votre disposition pour tout renseignement ou document supplémentaire.

Dans l’attente de votre réponse, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.

[Signature]